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Anamnese na Paralisia Facial







A presença de paralisia facial sempre é motivo de muita apreensão por parte das pessoas acometidas, dos familiares e dos médicos. Apesar de, na maioria das vezes, o problema poder ser resolvido pelo médico da atenção primária à saúde (APS), a paralisia facial é origem frequente de encaminhamento para emergências de hospitais terciários. Conceitualmente, paralisia facial é a perda parcial ou completa da função motora dos músculos da mímica facial, sendo decorrente de lesões centrais ou periféricas. A causa mais frequente é a paralisia de Bell (PB), uma paralisia periférica aguda, unilateral, idiopática e geralmente com prognóstico favorável.


A paralisia facial periférica é uma entidade clínica com várias etiologias possíveis, e quando esta é desconhecida, é denominada paralisia de Bell. Caracteriza-se a pela impossibilidade de fechar um dos olhos, desaparecimento do sulco nasolabial e desvio da rima bucal. A maioria é unilateral e idiopática, porém quando é bilateral, tende a ser secundária a quadros neurológicos, infecciosos, traumáticos, neoplásicos ou metabólicos.

Anamnese

         A avaliação inicial da pessoa que vem à consulta por paralisia facial deve tentar identificar sintomas e sinais de causas que necessitem avaliação por especialista ou em hospital terciário. Como a PB é a causa mais comum de paralisia facial e sempre diagnóstico de exclusão, deve-se conhecer bem suas manifestações.

 

 Informações da história e do exame físico esperados na paralisia de Bell


História

Evolução rápida da paralisia (geralmente horas); paralisia completa em até 2 ou 3 dias.

Paralisia de toda a hemiface na maioria das pessoas; em até 1/3, pode haver paralisia parcial, porém sempre o terço superior está comprometido.

Otalgia antes ou concomitante à paralisia facial.

Hiperacusia – a pessoa queixa-se de que sons mais altos são incômodos.

Não há perda auditiva.

Sensação de parestesia (dormência) ao redor do ouvido ipsilateral à paralisia.

Redução do paladar (pode expressar-se como "gosto ruim na boca").

Exame físico

Paralisia de todos os ramos do nervo facial do lado comprometido (inclusive músculos da fronte).

Fenômeno de Bell – é um movimento associado. Ao tentar fechar a pálpebra do lado acometido, o globo ocular move-se para cima e para fora.

 

         O tempo de evolução dos sintomas é dado de fundamental importância. Evolução dos sintomas em mais do que duas semanas indica lesão de massa e deve ser investigada. História de trauma de face deve ser questionada, especialmente quando a paralisia facial é segmentar, ou seja, somente um ramo do nervo está paralisado. Queixas otológicas merecem especial atenção. Perda auditiva, lesões no conduto auditivo, zumbido e vertigem sugerem lesão no ouvido médio ou interno (o nervo facial tem trajeto muito próximo a essas estruturas), como otite média e síndrome de Ramsay-Hunt (herpes-zóster comprometendo o nervo facial).

 

Tabela 208.12, 9 Sinais de alerta na avaliação de paralisia facial e referenciamento conforme causa

Achado

Causa provável

Encaminhamento

Paralisia de início lento e gradual

Neoplasia

Referenciar para investigação e trata mento

paralisia facial com padrão central associada à outra alteração neurológica

AVE

Referenciar para avaliação em emergência

Traumatismo craniano, hemotímpano

Fratura do osso temporal

Referenciar para avaliação em emergência

Otalgia, hiperemia e abaulamento da membrana timpânica, febre

Otite média aguda (OMA) complicada ou mastoidite

Referenciar para avaliação em emergência

Otorreia crônica

Colesteatoma

Referenciar para tratamento cirúrgico – otorrinolaringologista

Envolvimento bilateral

Polineuropatia, neurossarcoidose

Referenciar para investigação e tratamento

Massa palpável na topografia da parótida

Neoplasia de parótida ou parotidite

Referenciar para avaliação e tratamento

Otalgia e vesículas em conduto auditivo ou orofaringe

Síndrome de Ramsay-Hunt

Referenciar para tratamento com aciclovir e corticoide intravenoso

Perda auditiva

Neurinoma do acústico

Referenciar para investigação e tratamento

Fonte:Gilden 3 e Ohmed.7

 

Exame físico

         A primeira decisão a ser tomada pelo médico perante uma pessoa com paralisia facial é determinar se a lesão é periférica (ou seja, por lesão do nervo facial) ou central (acima ou dentro do tronco cerebral). Para isso, deve-se examinar com cuidado todos os músculos da mímica facial. Deve-se atentar especialmente para o padrão de comprometimento. A lesão do nervo, geralmente, acomete toda a hemiface. Sendo assim, tanto os músculos que permitem que a pálpebra seja fechada quanto os músculos ao redor da boca são afetados. Dessa forma, a pessoa não consegue fechar a pálpebra (ou a frequência de piscamento é muito reduzida), e a comissura labial desvia para o lado não afetado. Na lesão central, os músculos do terço superior da face são poupados. Essa diferença ocorre em virtude de o terço superior da face receber inervação motora de ambos os hemisférios cerebrais. A causa mais comum de lesão central é o acidente vascular encefálico (AVE), porém outras etiologias podem ser responsáveis, como neoplasia, desmielinização ou infecção do sistema nervoso central.3 Todas exigem encaminhamento para hospital terciário. Eventualmente, uma lesão na ponte (localização do núcleo do nervo facial) pode ocasionar paralisia facial com padrão periférico. Apesar de incomum, é importante saber identificar esse padrão, pois ele exige investigação imediata em centro de referência. Nesse caso, geralmente outros nervos cranianos também estão envolvidos, especialmente o sexto nervo.8 Dessa forma, é de extrema importância que seja realizado um exame neurológico completo.

 

Paralisia facial central (A) e periférica (B).

Clique na imagem para ampliar
 

Fonte: Gilden.2

 

         A perda de força dos músculos da face pode revelar outras etiologias – por exemplo, paralisia somente do terço inferior pode ser secundária a tumor de parótida; comprometimento segmentar do nervo indica causa compressiva ou trauma.

         A presença de paralisia facial bilateral, recorrência da paralisia e pouca ou nenhuma melhora em duas ou três semanas devem motivar o encaminhamento; os possíveis diagnósticos são linfoma, neurossarcoidose e, em regiões endêmicas, doença de Lyme.


A recuperação da paralisia facial pode ocorrer até em um ano. Pessoas com paralisia incompleta, assim como os jovens, têm melhor prognóstico do que aquelas com paralisia completa. Cerca de 80% das pessoas com PB recuperam-se espontânea e completamente dentro de três meses, enquanto 20% podem permanecer com algum grau de fraqueza facial, contratura, espasmo ou sincinesias. Somente 5% têm sequelas permanentes.

         



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