domingo, 1 de maio de 2011

Fisioterapia na Paralisia Facial






A cinesioterapia, como recurso fisioterapêutico, constitui uma ajuda valiosa e indispensável na reabilitação de pacientes com paralisia facial, independente da sua etiologia e do tratamento médico ou cirúrgico. Nas diversas fases de evolução: flácida, de recuperação parcial ou de seqüelas (hipertonias e sincinesias), a fisioterapia dispõe de recursos para intervir com o objetivo principal de restabelecer a função e o trofismo muscular.

A avaliação criteriosa destes pacientes é fundamental para a elaboração de um programa de tratamento a partir dos problemas e disfunções observados. O conhecimento detalhado da história clínica, a análise dos exames realizados (eletromiografia), o exame de tônus muscular de toda a musculatura facial, testes de sensibilidade e de coordenação são subsídios que permitem um tratamento adaptado e personalizado em função dos “déficits” e da capacidade do paciente para controlar seus músculos.

Através da observação de uma fotografia anterior à paralisia, pode ser observado o lado dominante (através das linhas de convergência) e alguma malformação já existente (nariz, mandíbula,etc). A paralisia facial localizada no lado dominante tende a uma recuperação mais fácil, porém com maior possibilidade de ocorrerem hipertonias e sincinesias. As fotografias também constituem um recurso útil para confirmar a evolução destes pacientes, já que muitos esquecem a intensidade da afecção primitiva e, às vezes, duvidam da recuperação.

Para a avaliação da função muscular, recomenda-se a anulação do lado são para que os músculos do lado afetado assumam uma posição neutra ou encurtada, favorecendo assim a união da actina e miosina ao menor impulso nervoso. Os movimentos devem ser realizados de forma lenta e pode-se associar técnicas de estiramento durante a sua execução, o que favorece o máximo recrutamento de fibras musculares.

Os principais procedimentos utilizados no tratamento fisioterapêutico da paralisia facial consistem em mas­sote­rapia de relaxamento na hemiface não comprometida, mas­sote­rapia de estimulação na hemiface paralisada, crioterapia e cinesioterapia.

A cinesioterapia constitui-se de exercícios de mímica facial e reeducação da musculatura facial através de “biofeedback” eletromiográfico com eletrodos de superfície. Quando ocorre a retomada do fluxo nervoso aos músculos, a reabilitação não pode ser global ou forçada, para evitar o trabalho predominante dos músculos mais fortes. O trabalho, a princípio, deve ser realizado em forma de esboço para que, mais tarde, todos os elementos musculares se reintegrem em uma mímica global e harmoniosa (Chevalier, 1990 c). Durante os exercícios deve se procurar o equilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas e, para isto, pode ser utilizada a pressão digital, a qual favorece a dissociação dos movimentos de boca/olhos, ou seja, da parte inferior e superior da face. Os movimentos de contração sinérgica devem ser inibidos e, se aparecem movimentos anárquicos, os músculos responsáveis devem ser mantidos em posição de estiramento para inibi-los. As sincinesias ocorrem quando não são tomadas estas precauções.

A sincinesia do nervo facial é uma seqüela extremamente angustiante e é atribuída à hiperexcitabilidade nuclear facial ou à regeneração aberrante das fibras nervosas (Moran, 1996). A completa recuperação da paralisia facial é, freqüentemente, impedida pela sincinesia. O uso do “biofeedback” eletromiográfico, visando a produção de movimentos mais finos e selecionados, pode minimizar a sincinesia. Bottomley in Davis (1997) cita alguns trabalhos que comprovam a rápida recuperação da simetria e a redução da sincinesia com “biofeedback” em pacientes com paralisia facial. Brach (1997) verificou redução da sincinesia fronte-oral e ocular-oral com o treinamento assistido de “biofeedback” eletromiográfico.

Tanto o uso do calor como da crioterapia são indicados como recursos terapêuticos na paralisia facial. A crioterapia tem como principal objetivo a estimulação de pontos motores para a obtenção da contração muscular, na fase flácida da paralisia em um período de aproximadamente 15 minutos (Martins, 1994 a). Por outro lado, o calor aplicado através de lâmpada infra-vermelho ou bolsas quentes proporciona o relaxamento muscular na fase de hipertonia.

O objetivo da massoterapia é a redução do edema (através de técnicas de drenagem linfática), pela sua ação sobre a circulação na fase flácida e o relaxamento muscular na fase de hipertonia com ênfase nos pontos dolorosos. A massagem deve abranger as duas hemifaces, sendo que as manobras de deslizamento superficial e profundo são realizadas no sentido centrífugo na hemiface paralisada e centrípeto na hemiface normal (Martins, 1994 b). A massagem endobucal também é recomendada com a finalidade de produzir o estiramento da musculatura intrabucal hipertônica. Deve-se salientar a importância da correta aplicação da massagem, pois caso contrário, a mesma pode desencadear reações reflexas de defesa com piora das retrações musculares.

A eletroterapia tem sido responsável por um aumento de tetanias e hipertonias que, por sua vez, desencadeiam sincinesias. Esta modalidade tem sido abandonada em substituição ao trabalho muscular analítico e técnicas de alongamento muscular (Chevalier,1990 d). O uso da corrente galvânica, referido em alguns estudos, visa acelerar o retorno da contração muscular. A estimulação elétrica de alta voltagem utilizada em dois casos estudados por Shrode (1993), apresentou resultados benéficos e o autor indica a técnica em estágios precoces para acelerar o progresso da função muscular normal. Nestes casos, a manipulação da coluna cervical para liberação de múltiplas fixações foi associada à eletroterapia com corrente galvânica.

Na fase flácida, Chevalier (1990 e) sugere a aplicação de fitas adesivas ou esparadrapo antialérgico para permitir uma melhor oclusão do olho e combater ou aliviar a ectropia.

A reabilitação facial pode ser longa e, ainda assim, ficará um déficit de 20%, devido a motricidade reflexa sobre a qual o paciente não pode intervir (bocejar, piscar, gargalhada). Além disso, para os hemispasmos faciais, não existe tratamento cinesioterápico, a não ser o relaxamento geral, pois o mesmo está relacionado a fatores psíquicos.

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